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【武漢肺炎前線】武漢肺炎的凝血之謎

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【新三才首發】武漢肺炎患者可能出現凝血有多種原因。大小不一的血塊造成武漢肺炎常見的併發症–紫色的皮疹、腿腫、心導管堵塞和猝死,研究人員才剛剛開始弄清楚這些原因。

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數週以來,關於這種疾病在整個身體中的影響的報導很多,其中許多是由凝血引起的。紐約哥倫比亞大學四年級心臟病學研究員Behnood Bikdeli說:「這就像是血塊的風暴。」任何患有嚴重疾病的人都有形成血栓的風險,但是住院的武漢肺炎患者似乎更容易受到影響。

從荷蘭和法國的研究表明,武漢肺炎危重患者中有20%到30%會出現血栓。科學家們有一些合理的假設來解釋這種現象,並且他們才剛剛開始開展旨在獲得科學性見解的研究。但是隨著死亡人數的上升,他們也急著要測試抗凝血藥物。

雙重打擊

果凍膠狀的細胞和蛋白質形成的凝血是人體止血的機制。一些研究人員將凝血視為武漢肺炎的一項關鍵特點。但是不只是它們的存在,科學家困惑的是:它們是如何出現的。在都柏林的英國皇家外科學院愛爾蘭血管生物學中心主任詹姆斯·奧唐納(James O’Donnell)說:「關於這個研究的很多事情都有些不尋常。」

血液稀釋劑不能可靠地預防武漢肺炎患者的凝結,年輕人因腦部阻塞而死於中風。而且,在醫院中,許多人的D二聚體(D-dimer)的含量急劇上升,這種蛋白質片段是在血塊溶解後產生的。高水平的D-dime似乎是感染武漢肺炎住院患者死亡率的有力預測指標。

研究人員還觀察到了人體最小血管中的微小凝塊。紐約市康乃爾大學威爾醫學院的血液學家杰弗裡·勞倫斯(Jeffrey Laurence)和他的同事檢查了三個感染了武漢肺炎的人的肺和皮膚樣本,發現毛細血管被血凝塊堵塞。其他小組,包括由奧唐奈領導的小組,也報告了類似的發現。

他說:「這不是你所期望看到的只是患有嚴重感染的某些人。」「這些發現真的很新。」 這可能有助於解釋為什麼某些人的血液氧氣極低,以及為什麼呼吸器通常無濟於事。奧唐奈說,這是一種「雙重打擊」。肺炎會使液體或膿塊堵塞肺泡的微小囊,而微型的血栓會限制含氧血液通過肺泡的微血管。

病毒影響

為什麼發生這種凝結仍然是一個謎。一種可能性是武漢病毒(SARS-CoV-2)直接攻擊血管內的內皮細胞。內皮細胞帶有與病毒進入肺細胞相同的ACE2受體。而且有證據表明內皮細胞會被感染:瑞士蘇黎世大學醫院和馬薩諸塞州波士頓的百翰婦女醫院的研究人員在腎組織內部的內皮細胞中觀察到SARS-Cov-2 。渥太華大學心臟研究所首席科學官彼得·劉(Peter Liu)說,在健康個體中,血管是「非常光滑的襯裡管道」。襯裡可有效阻止凝塊形成。但是病毒感染會損壞這些細胞,使它們產生特定的蛋白質引起凝血的反應。

病毒對免疫系統的影響也可能影響凝血。在某些人中,武漢肺炎促使免疫細胞釋放大量的化學信號,從而加劇發炎,可能透過其他各種途徑而引起凝血。病毒似乎激活了補體系統(complement system),這是一種引發凝血的防禦機制。勞倫斯(Laurence)的研究小組發現,患有武漢肺炎的人的肺和皮膚組織中狹窄的小血管中充滿了補體蛋白。加拿大溫哥華的不列顛哥倫比亞大學血液學研究計劃主任Agnes Lee說,所有這些系統(補體、炎症、凝血)都是相互關聯的。「在某些COVID患者中,所有這些系統都屬於超級驅動器。」

但Lee補充說,對武漢肺炎可能還有其他不確定的影響因素。患有該病的人通常在住院期間有許多凝血危險因素。他們可能是老年人或超重,並且可能患有高血壓或糖尿病。他們出現高燒,而且因為他們病得很重,可能已經無法動彈了。他們可能有凝血的遺傳傾向,或者正在服用增加風險的藥物。她說:「這就像一場完美的風暴。」

爭奪新療法

即使研究人員開始弄清楚武漢肺炎患者中的凝結情況如何,他們仍在努力測試旨在預防和消除凝塊的新療法。血液稀釋藥物是加護病房患者的標準治療方法,武漢肺炎也不例外。但是劑量問題是一個激烈的爭論。 紐約市 Beth Israel Deaconess醫療中心 (BIDMC)止血和血栓形成部門負責人羅伯特·弗勞曼哈夫特(Robert Flaumenhaft)說,「現在的問題是,你應該有多積極?」紐約市西奈山醫學院的研究人員報告說,使用呼吸器的武漢肺炎住院患者接受血液稀釋劑的死亡率要低於未接受過血液稀釋劑治療的患者。但是研究小組不能排除觀察結果的其他解釋,而且這些藥物的高劑量會帶來風險。

在紐約市的哥倫比亞大學,研究人員正在開展一項臨床試驗,以比較在患有武漢肺炎的重症患者中預防血液凝結劑的標準劑量與較高劑量的血液稀釋劑。計劃在加拿大和瑞士進行類似的試驗。Beth Israel Deaconess醫療中心的科學家已經開始進行一項臨床試驗,以評估一種更強大的凝血破壞藥物,稱為組織型蛋白酶原活化因子,或稱為TPA。與稀釋劑相比,這種藥物更有效,但嚴重出血的風險更高。

科學家希望這些試驗和其他試驗能夠提供必要的數據,以幫助醫生做出艱難的治療決策。Lee擔心「醫療反作用」發生的數量。她說:「人們正在改變治療方法,以順應當地和個人經歷。」 她理解這股推動力,「但我們必須記住最主要的是首先不要造成傷害」。

(編譯:雪麗)

(責任編輯:姜啟明)

(文章來源:新三才首發)

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